Austrian Patient Summary (R4)
0.2.0 - STU1

Austrian Patient Summary (R4) - Local Development build (v0.2.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

## Designentscheidungen

Die Austrian Patient Summary (APS) baut auf der International Patient Summary (IPS) auf. In diesem Sinne sind grundsätzlich auch die folgenden Abschnitte der IPS zu beachten:

- General Principles
- Design Conventions
- Must Support and Obligations
- Empty Sections and Missing Data
- Generation and Data Inclusion
- Privacy and Security Considerations
- Known Issues and Future Development

Für die APS besonders wichtige Aspekte werden hier hervorgehoben, insbesondere dann, wenn von der IPS abgewichen wird.

### Aufbau der APS

Die APS baut auf dem HL7® Austria FHIR® Core Implementation Guide (HL7AT Core IG), Version 2.0.0 und dem HL7® Leitfaden für die International Patient Summary (IPS), Version 2.0.0 auf.

Nachdem es in FHIR® nicht möglich ist, mehr als eine Basisdefinition für eine StructureDefinition-Ressource anzugeben, wird nach Möglichkeit immer das entsprechende Profil aus dem HL7AT Core IG als Basisdefinition angegeben und das entsprechende Profil aus der IPS mit Hilfe der `imposeProfile`-Extension eingebunden.

Wenngleich die `imposeProfile`-Extension dazu führt, dass die APS dem HL7AT Core IG und der IPS entspricht, ist das Lesen des IGs schwieriger - siehe dazu Lesen des IGs mit imposeProfile.

Zusätzlich wurden bei der Erstellung der APS die Vorgaben aus dem Requirements Catalogue im Rahmen von MyHealth@EU berücksichtigt, insbesondere im Hinblick auf die Erweiterung der verpflichtend zu befüllenden Sektionen. Weitere Erläuterungen finden sich im Kapitel Hintergrund.

#### Validierung von APS-Instanzen

Durch den Einsatz der `imposeProfile`-Extension werden bei der Validierung automatisch die Spezifikationen des HL7AT Core IG und der IPS berücksichtigt.

### Profilierung

Wie bei der IPS wurde bei der APS folgender Profilierungsansatz gewählt: Anstatt die Ressourcen streng zu beschränken, wurden hauptsächlich die Pflichtelemente des Minimaldatensatzes festgelegt, während anderen offen bleiben. Dieser Ansatz erleichtert die Wiederverwendung der Profile und erlaubt den schrittweisen Zugriff auf zusätzliche relevante Informationen, um zukünftige Anforderungen und spezifische klinische Anwendungsfälle abzubilden.

- Einschränkungen von IPS, AtApsPatient usw wenn noch nicht an anderer Stelle beschrieben ?

#### Must Support und Obligations

Die APS folgt den Grundsätzen des IPS-Standards in Bezug auf „Must Support“ und Verpflichtungen: Ein Element, das als Must Support gekennzeichnet ist, muss von Implementierungen unterstützt werden – d.h. Systeme müssen in der Lage sein, das Element zu erfassen, zu speichern, zu übermitteln und anzuzeigen, sofern entsprechende Informationen verfügbar sind. Wenn Daten für ein Must Support-Element nicht vorliegen, darf das Element weggelassen oder mit einem geeigneten Data Absent Reason-Code versehen werden. Pflichtfelder gemäß FHIR-Definition (cardinality 1..1 oder 1..*) müssen immer befüllt werden.

TODO @Gabriel: Derzeit ist die Must Support Kennzechnung in den Profilen der APS visuell nicht sichtbar.

### Datenherkunft

Die Herkunft der Daten in den erstellten FHIR® Ressourcen soll jeweils in `meta.source` dokumentiert werden.

> - Die konkrete Formatvorgabe für `meta.source` befindet sich noch in Ausarbeitung.
> - Zurzeit ist noch nicht geklärt, aus welchen Quellen (z.B. e-Befunde, e-Impfpass, e-Medikation, etc.) bzw. über welche Mechanismen die Informationen in die APS übernommen werden.
> - Um zukünftige Anwendungsfälle abdecken zu können, besteht die Möglichkeit, zu einem späteren Zeitpunkt zusätzlich Provenance zu verwenden.

#### Leere Sektionen und fehlende Daten

Wenn eine verpflichtende Sektion der APS leer bleibt, weile keine relevanten Informationen vorliegen oder verfügbar sind, muss „Composition.section.emptyReason“ befüllt werden, sodass der Grund dafür ersichtlich ist (z.B. "nicht verfügbar" oder "nicht abgefragt"). Nicht verpflichtende Sektionen dürfen bei der Erstellung der Patient Summary weggelassen werden. Auch mittels Ressourcen können fehlende Informationen dokumentiert werden, z.B. mittels SNOMED Codes, dass keine bekannte Allergie vorliegt. Das Ziel ist, die Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit der Patient Summary sicherzustellen – auch bei fehlenden Informationen.

### TODO andere Themen

- Aufwärtskompatibilität CarePlan -> Extensions

### ggf. noch einbauen

#### Kontext und Verwendung von Patient Summary

Die Patient Summary ist eine standardisierte Kurzakte, die die wesentlichen medizinischen Informationen eines Patienten zusammenfasst und eine kohärente Momentaufnahme bietet. Sie ist rein informativ und nicht zur direkten Ausführung oder maschinellen Verarbeitung bestimmt. Die APS gewährleistet die nationale Implementierbarkeit unter Beibehaltung der semantischen und strukturellen Kompatibilität mit den IPS-Spezifikationen.

#### Patientensicherheit

Ein korrektes Verständnis der Datenelemente der Patient Summary ist entscheidend, damit Behandler fundierte Entscheidungen treffen können und Fehler vermieden werden. Daher sind sicherheitskritische Datenelemente für Ersteller und Nutzer der Patient Summary verpflichtend zu berücksichtigen.

Elemente, die mit "Is-modifier" ("?!") oder „SHALL:handle” gekennzeichnet sind, dürfen weder bei der Erstellung noch bei der Weiterverarbeitung oder Anzeige der APS ignoriert werden und sind für menschliche Überprüfung sichtbar (SHOULD:display) zu machen.

Beispiele für sicherheitsrelevante Fälle:

- Eine dokumentierte Allergie (AllergyIntolerance), deren Schweregrad (severity) als schwer (severe) eingestuft ist.
- Eine Diagnose (Condition), deren Verifikationsstatus (verificationStatus) widerlegt ist (refuted), also ausgeschlossen wurde.
- Eine Medikation (MedicationStatement), deren Status stopped lautet.
- Ein Laborergebnis (Observation), dessen Status vorläufig (preliminary) ist, also noch nicht validiert wurde.

Die korrekte Übersetzung und Darstellung von Inhalten hat ebenfalls Auswirkungen auf die Patientensicherheit.

#### Structuring Terminology Choices

Die APS wird in diesem Leitfaden als HL7-FHIR-Dokument vom Typ "Bundle" spezifiziert. Die APS Composition legt fest, dass nur jene Profile verwendet werden dürfen, die vorgesehene Sektionen und Entries enthalten. Eine Ausnahme bilden die Sektionen Diagnostische Resultate, Vitalparameter und Lebensstil mit der slicing.rule „openAtEnd“. Erklärung? Reihenfolge der Sektionen? TODO:

- Bevorzugte Terminologie SNOMED CD, LOINC, UCUM, ergänzt mit nationalen Value Sets und Mappings ? Hinweis auf Snomed Lizenzen, Terminologieserver
- Einschränkungen von IPS, AtApsPatient usw wenn noch nicht an anderer Stelle beschrieben

#### Erstellung und Abruf der APS

##### APS lesen (UC2)

### Designkonventionen

##### Beziehung zu HL7AT Core, IPS und MyHealth@EU

##### FHIR® R4

Aktuell liegt die IPS nur auf Basis von FHIR® R4 vor. Ob und wann die IPS auch in R5 bzw. R6 zur Verfügung steht, ist noch nicht klar. Deshalb wird die APS zurzeit auch nur in FHIR® R4 spezifiziert.

#### Profilierungsansatz

#### Open Slicing

TODO @Gabriel: bitte für die APS anpassen One of the important and useful capabilities of FHIR profiling is slicing, where multiple sets of constraints for a specific use case can be defined for a resource element or a complex element group (slicing can be used with repeating, type choice or non-repeating elements). Most of the slices specified in this guide are open (i.e. slicing.rules is not closed), which means that it is possible for resource instances with elements that do not match any of the defined slices to still be conformant with the profile as long as they satisfy the remaining profile constraints.

Having this clear is important for correctly understanding the published profiles. For example, the optional section of Social History has open slicing on the entry element allowing for the use of the IPS Tobacco Use profile, the IPS Alcohol Use profile, or any other Observation or DocumentReference. Therefore, while specific IPS profiles are described in this guide, other profiles may also be included as well.

#### Narrativer Text und Übersetzungen

Obwohl strukturierte Daten (FHIR-Resources, Terminologien wie SNOMED CT) in der Patient Summary bevorzugt werden, kann nicht jedes System alle Informationen kodieren oder interpretieren. Daher enthält die Patient Summary Composition die Anforderung, dass jede Sektion einen menschenlesbaren narrativen Text enthalten muss. Dies steht im Einklang mit den Grundsätzen von FHIR-Dokumenten und stellt insbesondere im grenzüberschreitenden Austausch sicher, dass alle relevanten Inhalte weiterhin zugänglich sind (Sicherheits- und Fallback-Funktion). Weiters beitet FHIR Mechanismen zur Unterstützung von mehrsprachigen Übersetzungen über erweiterte Datentypen (z. B. CodeableConcept, Coding).

Gemäß IPS-Standard bestehen derzeit keine Einschränkungen hinsichtlich der Gestaltung narrativer Beschreibungen. Es wird jedoch empfohlen, folgende Punkte zu beachten:

- den Inhalt von Composition.section.text (verpflichtend) nicht in Composition.text duplizieren,
- Verwendung verständlicher, gebräuchlicher Begriffe
- konsistente Reihenfolge der Tabellen (und gegebenenfalls Erläuterung der Reihenfolge)
- Einbindung mehrsprachiger Beschreibungen (mit entsprechenden Tags), wenn möglich
- Berücksichtigung der Aktualität der Informationen in den Beschreibungen via meta.lastUpdated, wenn möglich

Der narrative Text ist auch für den rechtlichen Unterzeichner des Dokuments (Attester) von Bedeutung, da er den präsentierten und prüfbaren Dokumentinhalt darstellt. Da in Österreich die APS automatisch generiert wird, entfällt der Attester.

#### Linking Narrative to Discrete FHIR Resources

TODO ?

#### Medication Lists in the IPS

TODO ?

#### Medicinal Product Identification

TODO ?

#### Use of Persistent Identifiers in IPS

TODO ?

#### Optionale Datenelemente mit Must Support/Obligations (cardinality of 0..1 or 0..*)

Verfügt ein Ersteller einer Patient Summary über keine Daten, weil sie entweder nicht vorhanden sind, nicht weitergegeben werden dürfen oder für den Anwendungsbereich nicht relevant sind, kann das entsprechende Datenelement weggelassen werden.

#### Verpflichtende Datenelemente mit Must Support/Obligations (cardinality of 1..1 or 1..*)

Nicht codierte Datenelemente und codierte Datenelemente: Beispiele siehe https://hl7.org/fhir/uv/ips/Empty-Sections-and-Missing-Data.html#required-data-elements-with-must-supportobligations-cardinality-of-11-or-1

### Privacy and Security Considerations

https://hl7.org/fhir/uv/ips/Privacy-and-Security-Considerations.html

#### Bekannte Probleme

TODO: Würde hier alle offenen Punkte reinnehmen, auch wenn sie vielleicht schon mal wo anders erwähnt wurden

- Angaben zur Herkunft von Informationen: Meta.source vs Provenance
- Inkonsistente Darstellung der APS Profile durch imposeProfile (TODO @Gabriel)
- Deutsche Übersetzungen der APS Profile

#### Zukünftige Entwicklungen