Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED) - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

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OperationDefinition: MOPED ClaimResponse $auffordern (POC)

Official URL: http://example.org/OperationDefinition/MOPED.ClaimResponse.Auffordern				Version: 0.1.0
Draft as of 2024-12-13			Responsible: ELGA	Computable Name: MOPED_ClaimResponse_Auffordern

Die $auffordern Operation wird aufgerufen, wenn eine Abrechnung beantwortet wird und das Krankehaus zu einer Korrektur aufgefordert wird.

Wer ruft diese Operation in welchem Zusammenhang auf?

Die Operation wird vom Akteur Landesgesundheitsfonds (LFG) aufgerufen. Die $auffordern Operation wird aufgerufen, wenn die Abrechnung eines Krankenhauses nicht freigegeben wird, sondern eine Korrektur der Abrechnung angefordert wird.

Voraussetzungen für den Aufruf

• Account-Status: Vorläufige Meldung oder Endgültige Meldung

Detaillierte Business-Logik

1. Die ClaimResponse wird lt. Regeln (siehe unten) validiert und eingespielt
2. Falls Schritt 1 erfolgreich war, wird der ClaimResponse.encounter.account.workflowStatus (ClaimResponse aus Operation-Parameter; der Encounter vom Profil MOPEDEncounter) wird auf
   • LGF Korrekturaufforderung gesetzt, falls der vorherige Status Vorläufige Meldung war
   • Endgültige Korrekturaufforderung gesetzt, falls der vorherige Status Endgültige Meldung war
3. Alle Referenzen sollen versionsspezifisch aufgelöst werden.

Validierung / Fehlerbehandlung

• ClaimResponse.status muss active sein (lt. Profil)
• ClaimResponse.type muss institutional sein (lt. Profil)
• ClaimResponse.use muss claim sein (lt. Profil)
• ClaimResponse.patient muss gleich ClaimResponse.request.patient sein
• ClaimResponse.insurer muss gleich ClaimResponse.request.insurer sein
• ClaimResponse.requestor muss gleich ClaimResponse.request.provider sein
• ClaimResponse.outcome muss error sein
• ClaimResponse.insurance.coverage muss gleich der Claim.insurance.coverage sein
• ClaimResponse.error muss befüllt sein

Weitere Hinweise

• Hinweis 1: Für den Fall, dass ein Claim freigegeben wird und kein Fehler auftritt, gibt es eine weitere Operation die anstelle einer Korrekturaufforderung eine Freigabe definiert

Annahmen an das BeS

• Es wurde vorab geprüft, ob die ClaimResponse auch dem LGF entspricht, der die Operation aufruft. Somit ist sichergestellt, dass jeder LGF nur eigene Claims beantworten kann.