Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED) - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

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OperationDefinition: MOPED ClaimResponse $freigeben (POC)

Official URL: http://example.org/OperationDefinition/MOPED.ClaimResponse.Freigeben				Version: 0.1.0
Draft as of 2024-12-13			Responsible: ELGA	Computable Name: MOPED_ClaimResponse_Freigeben

Die $freigeben Operation wird aufgerufen, wenn eine Abrechnung beantwortet wird und freigegeben wird.

Wer ruft diese Operation in welchem Zusammenhang auf?

Die Operation wird vom Akteur Landesgesundheitsfonds (LFG) aufgerufen. Die $freigeben Operation wird aufgerufen, wenn die Abrechnung eines Krankenhauses freigegeben wird.

Voraussetzungen für den Aufruf

• Account-Status: Vorläufige Meldung oder Endgültige Meldung

Detaillierte Business-Logik

1. Die ClaimResponse wird lt. Regeln (siehe unten) validiert und eingespielt
2. Falls Schritt 1 erfolgreich war, wird der ClaimResponse.encounter.account.workflowStatus (ClaimResponse aus Operation-Parameter; der Encounter vom Profil MOPEDEncounter) wird auf
   • Vorläufige Freigabe gesetzt, falls der vorherige Status Vorläufige Meldung war
   • Endgültige Freigabe gesetzt, falls der vorherige Status Endgültige Meldung war
3. Alle Referenzen sollen versionsspezifisch aufgelöst werden.

Validierung / Fehlerbehandlung

• ClaimResponse.status muss active sein (lt. Profil)
• ClaimResponse.type muss institutional sein (lt. Profil)
• ClaimResponse.use muss claim sein (lt. Profil)
• ClaimResponse.patient muss gleich ClaimResponse.request.patient sein
• ClaimResponse.insurer muss gleich ClaimResponse.request.insurer sein
• ClaimResponse.requestor muss gleich ClaimResponse.request.provider sein
• ClaimResponse.outcome muss completed oder partial sein
• ClaimResponse.insurance.coverage muss gleich der Claim.insurance.coverage sein

Weitere Hinweise

• Hinweis 1: Für den Fehlerfall gibt es eine weitere Operation die eine Korrekturaufforderung anstelle einer Freigabe macht

Annahmen an das BeS

• Es wurde vorab geprüft, ob die ClaimResponse auch dem LGF entspricht, der die Operation aufruft. Somit ist sichergestellt, dass jeder LGF nur eigene Claims beantworten kann.