Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED) - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
Die folgenden Diagramme veranschaulichen die möglichen Interaktionen mit der Moped-Plattform im Teilprozess „Versichertenanspruchserklärung“. Zunächst werden die allgemeinen Interaktionsmöglichkeiten dargestellt, anschließend werden diese durch Beispiele konkretisiert und im Kontext einer spezifischen Anwendung dargestellt.
Betroffene Akteure
Akteur
KH (Krankenhaus)
✅
LGF (Landesgesundheitsfonds)
❌
SV (Sozialversicherung)
✅
Bund
❌
Ablauf - generisch
VAE Anfrage (generisch)
VAE Antwort (generisch)
Ablauf - Beispiele zur Anwendung
Positive VAE
Aufgrund der eingelangten VAE (Versichertenanspruchserklärung) Anfrage erfolgt seitens der SV die positive VAE Rückmeldung. Die positive Entscheidung wird in der Rückmeldung durch "00" (stationär) oder "19" (ambulant) ausgedrückt.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
Positive VAE mit Fristende
Die SV hat die Möglichkeit die VAE unbefristet oder befristet abzugeben. Gibt es eine Befristung, so wird ein Enddatum angegeben.
Behandlungsart
Ambulant
❌
Stationär
✅
Negative VAE
Aufgrund der eingelangten Aufnahme-/Ereignisanzeige erfolgt seitens SV eine negative Versichertenanspruchserklärung. Bei einer negativen Versichertenanspruchserklärung wird der jeweilige Ablehnungsgrund (Code) angeführt. Das KH prüft regelmäßig, ob es Ablehnungen der VAE seitens der SV gibt. Diese Fälle müssen bearbeitet werden. Im schlimmsten Fall muss der Patient die Rechnung als Selbstzahler selbst bezahlen. Ablehnungsgründe gibt es jedoch einige, die durchaus durch die Verwaltung im KH behoben werden können, so dass eine positive VAE durch die SV nach erneuter Anfrage in Folge möglich ist.
Beispiel
Patient wurde anstelle von selbstversichert als mitversichert gemeldet und umgekehrt (nach Richtigstellung dann positive VAE möglich)
Versicherung nicht festgestellt, weil nicht versichert
Versicherung falsch, da andere SV—Träger zuständig ist (positive VAE nach Anfrage bei anderem Träger möglich)
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
VAE in Arbeit
TBD: Klärung ob diese Ausprägung noch nötig ist oder durch Moped obsolet wird. Der Eingang der VAE wird bestätigt, eine Zu- oder Absage kann zu dem Zeitpunkt allerdings nicht gegeben werden und der Status wird auf "in Arbeit" gesetzt.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
VAE in Arbeit wird später bewilligt
TBD: Klärung ob diese Ausprägung noch nötig ist oder durch Moped obsolet wird. Eine bereits zuvor eingegangene und mit "in Arbeit" beantwortete VAE wird positiv entschieden.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
Anfrage für Verlängerung
Falls der stationäre Aufenthalt länger dauert als das angegebene Enddatum (Fristende) der bereits bewilligten VAE so muss das KH um eine Verlängerung ansuchen. Gibt es keine bewilligte VAE mit Fristende so kann die VAE auch nicht verlängert werden.
Behandlungsart
Ambulant
❌
Stationär
✅
Antwort auf Verlängerung
Die Verlängerungs-Anfrage wird entweder genehmigt oder abgelehnt.
VAERequest und Response werden in FHIR durch Profile der Claim Ressource abgebildet.
Kommentare zum jeweiligen VAE Ablehnungsgrund können in ClaimResponse.processNote.text festgehalten werden.
Die initiale VAE und die VAE zur Verlängerung entsprechen unterschiedlichen Profilen mit unterschiedlichen Subtypen. In der Verlängerung muss verpflichtend die initiale VAE verlinkt werden.
In der Anfrage zur VAE-Verlängerung wird das Enddatum als Verlängerungsdatum angegeben und zusätzlich auf die initiale Anfrage verwiesen. Die positive VAE für den ursprünglichen Zeitraum bleibt weiterhin gültig (außer sie wird aus anderen Gründen nachträglich storniert). Die VAE kann nach Ablauf der Frist der letzten positiven VAE immer wieder verlängert werden solange sich der Patient immer noch in Behandlung befindet.
Relevante Invarianten
Es kann zu keinem Zeitpunkt zwei aktive initiale VAEs an den selben Träger geben.
Mögliche Notifications
SubscriptionTopic: neue VAE wurde angefragt
Die SV möchte benachrichtigt werden, wenn ein neuer VAERequest für sie bereitgestellt wurde. Das zugehörige SubscriptionTopic wurde in diesem Beispiel definiert.
SubscriptionTopic: VAE wurde abgelehnt
Das KH möchte benachrichtigt werden, wenn ein VAERequest abgelehnt wurde. Das zugehörige SubscriptionTopic wurde in diesem Beispiel definiert.
