Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED) - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
Die folgenden Diagramme veranschaulichen die möglichen Interaktionen mit der Moped-Plattform im Teilprozess "Abrechnen". Zunächst werden die allgemeinen Interaktionsmöglichkeiten dargestellt, anschließend werden diese durch Beispiele konkretisiert und im Kontext einer spezifischen Anwendung dargestellt.
Betroffene Akteure
Akteur
KH (Krankenhaus)
✅
LGF (Landesgesundheitsfonds)
❌
SV (Sozialversicherung)
❌
Bund
❌
Ablauf - generisch
Abrechnung - generisch
Folgende Zustände existieren und dienen in weiterer Folge als Vor-/Nachbedingungen:
es gibt noch keine Abrechnung
es gibt bereits eine unbeantwortete vorläufige Abrechnung
es gibt bereits eine genehmigte vorläufige Abrechnung
es gibt bereits eine abgelehnte vorläufige Abrechnung
es gibt bereits eine unbeantwortete endgültige Abrechnung
es gibt bereits eine genehmigte endgültige Abrechnung
es gibt bereits eine abgelehnte endgültige Abrechnung
zwischen den Zuständen sind folgende Übergänge möglich:
Ablauf - Beispiele zur Anwendung
Abrechnung - vorläufige Abrechnung
Beschreibung
Eine vorläufige Abrechnung wird entweder initial eingebracht oder ersetzt aufgrund von Änderungen in den Moped-Falldaten eine vorherige Abrechnung. Es kann so lange neu abgerechnet werden, bis eine endgueltige Abrechnung eingebracht wird.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
Abrechnung - endgültige Abrechnung
Beschreibung
Eine endgültige Abrechnung wird entweder initial eingebracht, folgt auf eine vorläufige Abrechnung oder folgt auf eine Ablehnung einer vorherigen Abrechnung. Nach einer endgültigen Abrechnung kann der Moped-Fall nur mehr im Falle einer Ablehnung des LGF aktualisiert werden.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
Abrechnung - Leistung ohne Abrechnungsrelevanz
Beschreibung
Es werden Kosten für ambulante Besuche /Aufenthalte bzw. einzelne Leistungen durch unterschiedliche Kostenträger übernommen.
Beispiele
Vorsorgeuntersuchung Coloskopie, Vorsorgeuntersuchung Brust-Krebs-Früherkennung bzw. Selbstzahlerleistungen (z.B. Tubensterilisation ohne medizinische Indikation im Rahmen einer Geburt) im Rahmen eines fonds-finanzierten Aufenthalts/Besuchs.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
Abrechnung - Änderung von Leistungen oder Diagnosen für Abrechnung
Beschreibung
Leistungen, Diagnosen oder andere abrechnungsrelevante Informationen müssen im Moped-Fall geändert oder hinzugefügt werden. Dadurch wird die vorherige Abrechnung ungültig und muss neu eingebracht werden.
