Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED) - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
Die folgenden Diagramme veranschaulichen die möglichen Interaktionen mit der Moped-Plattform im Teilprozess "Abrechnen". Zunächst werden die allgemeinen Interaktionsmöglichkeiten dargestellt, anschließend werden diese durch Beispiele konkretisiert und im Kontext einer spezifischen Anwendung dargestellt.
Betroffene Akteure
Akteur
KA (Krankenanstalt)
✅
LGF (Landesgesundheitsfonds)
❌
SV (Sozialversicherung)
❌
Bund
❌
Ablauf - generisch
Abrechnung - generisch
Gültige Zustände
Folgende Zustände existieren und dienen in weiterer Folge als Vor-/Nachbedingungen:
es gibt noch keine Abrechnung
es gibt bereits eine unbeantwortete vorläufige Abrechnung
es gibt bereits eine genehmigte vorläufige Abrechnung
es gibt bereits eine abgelehnte vorläufige Abrechnung
es gibt bereits eine unbeantwortete finale Abrechnung
es gibt bereits eine genehmigte finale Abrechnung
es gibt bereits eine abgelehnte finale Abrechnung
zwischen den Zuständen sind folgende Übergänge möglich:
Eine vorläufige Abrechnung wird entweder initial eingebracht oder ersetzt aufgrund von Änderungen in den Moped-Falldaten eine vorherige Abrechnung. Es kann so lange neu abgerechnet werden, bis eine finale Abrechnung eingebracht wird.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
Abrechnung - finale Abrechnung
Beschreibung
Eine finale Abrechnung wird entweder initial eingebracht, folgt auf eine vorläufige Abrechnung oder folgt auf eine Ablehnung einer vorherigen Abrechnung. Nach einer finalen Abrechnung kann der Moped-Fall nur mehr im Falle einer Ablehnung des LGF aktualisiert werden, oder wenn der Fall auf Anfrage der KA neu geöffnet wird.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
Abrechnung - Leistung ohne Abrechnungsrelevanz
Beschreibung
Es werden Kosten für ambulante Besuche /Aufenthalte bzw. einzelne Leistungen durch unterschiedliche Kostenträger übernommen.
Beispiele
Vorsorgeuntersuchung Coloskopie, Vorsorgeuntersuchung Brust-Krebs-Früherkennung bzw. Selbstzahlerleistungen (z.B. Tubensterilisation ohne medizinische Indikation im Rahmen einer Geburt) im Rahmen eines fonds-finanzierten Aufenthalts/Besuchs.
Behandlungsart
Ambulant
✅
Stationär
✅
Abrechnung - Änderung von Leistungen oder Diagnosen nach Abrechnung
Beschreibung
Leistungen, Diagnosen oder andere abrechnungsrelevante Informationen müssen nach einer bereits erfolgten Abrechnung im Moped-Fall geändert oder hinzugefügt werden. Dadurch wird die vorherige Abrechnung ungültig und muss neu eingebracht werden. Updates können nur dann durchgeführt werden, wenn die letzte Abrechnung vom LGF bereits beantwortet wurde.
