Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED)
0.1.0 - ci-build

ANWF 28-32 - SV Kostenübernahmevariationen

Anwendungsfall 28: Positive VAE inkl. Verlängerung

In Arbeit :)

Betroffene Akteure

Akteur  
KH (Krankenhaus) ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) ✅
SV (Sozialversicherung) ✅
Bund ✅

Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart  
Ambulant ❌
Stationär ✅

Beschreibung

Beispiel

Technische Hinweise

Ablauf

    ---
    config:
      theme: 'base'
      themeVariables:
        primaryColor: '#dbdbdb'         
        actorBorder: '#666'
        noteBkgColor: '#f4f4f4'
        noteBorderColor: '#555'
    ---
    sequenceDiagram
    autonumber
    box rgb(245, 229, 153)
    actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
    end
    box rgb(197, 247, 186)
    participant MP as Moped
    end
    box rgb(186, 196, 247)
    actor SV as SV (ÖGK Wien)
    end
    box rgb(247, 208, 186)
    actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
    end
    box rgb(252, 179, 179) 
    actor Bund as Bund 
    end

Relevante Profile

Relevante Invarianten

Mögliche Notifications

SubscriptionTopic: X

Tabellarische Übersicht

Titel Beschreibung Trigger Ressource Interaktion Auslöser Empfänger Beschreibung zusätzlicher Bedingungen Relevantes Feld Bedingung

Anwendungsfall 29: Negative VAE

Betroffene Akteure

Akteur  
KH (Krankenhaus) ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) ❌
SV (Sozialversicherung) ✅
Bund ❌

Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart  
Ambulant ✅
Stationär ✅

Beschreibung

Aufgrund der eingelangten Aufnahme-/Ereignisanzeige erfolgt seitens SV eine negative Versichertenanspruchserklärung. Bei einer negativen Versichertenanspruchserklärung wird der jeweilige Ablehnungsgrund (Code) angeführt. Das KH prüft regelmäßig, ob es Ablehnungen der VAE seitens der SV gibt. Diese Fälle müssen bearbeitet werden. Im schlimmsten Fall muss der Patient die Rechnung als Selbstzahler selbst bezahlen. Ablehnungsgründe gibt es jedoch einige, die durchaus durch die Verwaltung im KH behoben werden können, so dass eine positive VAE durch die SV nach erneuter Anfrage in Folge möglich ist.

Beispiel

  • Patient wurde anstelle von selbstversichert als mitversichert gemeldet und umgekehrt (nach Richtigstellung dann positive VAE möglich)
  • Versicherung nicht festgestellt, weil nicht versichert
  • Versicherung falsch, da andere SV—Träger zuständig ist (positive VAE nach Anfrage bei anderem Träger möglich)

Technische Hinweise

  • VAERequest und Response werden in FHIR durch Profile der Claim Ressource abgebildet.
  • Kommentare zum jeweiligen VAE Ablehnungsgrund können in ClaimResponse.processNote.text festgehalten werden.

Ablauf

    ---
    config:
      theme: 'base'
      themeVariables:
        primaryColor: '#dbdbdb'         
        actorBorder: '#666'
        noteBkgColor: '#f4f4f4'
        noteBorderColor: '#555'
    ---
    sequenceDiagram
    autonumber
    box rgb(245, 229, 153)
    actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
    end
    box rgb(197, 247, 186)
    participant MP as Moped
    end
    box rgb(186, 196, 247)
    actor SV as SV (ÖGK Wien)
    end
    box rgb(247, 208, 186)
    actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
    end
    box rgb(252, 179, 179) 
    actor Bund as Bund 
    end
    KH->>MP: Anfrage VAE 
POST VAERequest 1
    Note over KH: Anfrage auf Versicherungsanspruchserklärung 
    SV->>MP: VAEResponse 1
(Status 03 'nicht leistungszuständig')
    Note over SV: Negative VAE
    Note over MP: durch negative Response wird der 
VAERequest 1 automatisch gecancelled
    alt Erneute Anfrage bei gleichem
 Träger mit anderen Daten
      KH->>MP: Anfrage VAE 
POST VAERequest 2
      Note over KH: KH stellt modifizierte Anfrage an ÖGK
    else Patient hat noch einen Anspruch bei 
einem anderen SV Träger (z.B. SVS)
      KH->>MP: $update mit SVS referenziert in der neuen Coverage
      Note over KH: KH setzt die SVS als zuständige Versicherung
      KH->>MP: Anfrage VAE 
POST VAERequest 2
      Note over KH: KH stellt neue Anfrage an SVS
    else  Patient wird zum Selbstzahler
      KH->>MP: $update mit Selbstzahler Coverage
      Note over KH: KH meldet Patienten als Selbstzahler 
    end

Relevante Profile

Relevante Invarianten

Mögliche Notifications

SubscriptionTopic: neue VAE wurde angefragt

Die SV möchte benachrichtigt werden, wenn ein neuer VAERequest für sie bereitgestellt wurde. Das zugehörige SubscriptionTopic wurde in diesem Beispiel definiert.

SubscriptionTopic: VAE wurde abgelehnt

​Das KH möchte benachrichtigt werden, wenn ein VAERequest abgelehnt wurde. Das zugehörige SubscriptionTopic wurde in diesem Beispiel definiert.

Tabellarische Übersicht

Titel Beschreibung Trigger Ressource Interaktion Auslöser Empfänger Beschreibung zusätzlicher Bedingungen Relevantes Feld Bedingung
neue VAE wurde angefragt Die SV möchte benachrichtigt werden, wenn ein neuer VAERequest für sie bereitgestellt wurde. VAERequest create SV KH / / /
VAE wurde abgelehnt Das KH möchte benachrichtigt werden, wenn ein VAERequest abgelehnt wurde. VAEResponse create KH SV Negative VAE VAEResponse.decision != #00 AND != #19

Anwendungsfall 30: VAE mit Status in Bearbeitung

In Arbeit :)

Betroffene Akteure

Akteur  
KH (Krankenhaus) ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) ❌
SV (Sozialversicherung) ✅
Bund ❌

Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart  
Ambulant ✅
Stationär ✅

Beschreibung

Beispiel

Technische Hinweise

Ablauf

    ---
    config:
      theme: 'base'
      themeVariables:
        primaryColor: '#dbdbdb'         
        actorBorder: '#666'
        noteBkgColor: '#f4f4f4'
        noteBorderColor: '#555'
    ---
    sequenceDiagram
    autonumber
    box rgb(245, 229, 153)
    actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
    end
    box rgb(197, 247, 186)
    participant MP as Moped
    end
    box rgb(186, 196, 247)
    actor SV as SV (ÖGK Wien)
    end
    box rgb(247, 208, 186)
    actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
    end
    box rgb(252, 179, 179) 
    actor Bund as Bund 
    end

Relevante Profile

Relevante Invarianten

Mögliche Notifications

SubscriptionTopic: X

Tabellarische Übersicht

Titel Beschreibung Trigger Ressource Interaktion Auslöser Empfänger Beschreibung zusätzlicher Bedingungen Relevantes Feld Bedingung

Anwendungsfall 31: VAE doch positiv (nach vorheriger negativer VAE)

In Arbeit :)

Betroffene Akteure

Akteur  
KH (Krankenhaus) ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) ✅
SV (Sozialversicherung) ✅
Bund ✅

Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart  
Ambulant ✅
Stationär ✅

Beschreibung

Beispiel

Technische Hinweise

Ablauf

    ---
    config:
      theme: 'base'
      themeVariables:
        primaryColor: '#dbdbdb'         
        actorBorder: '#666'
        noteBkgColor: '#f4f4f4'
        noteBorderColor: '#555'
    ---
    sequenceDiagram
    autonumber
    box rgb(245, 229, 153)
    actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
    end
    box rgb(197, 247, 186)
    participant MP as MP
    end
    box rgb(186, 196, 247)
    actor SV as SV (ÖGK Wien)
    end
    box rgb(247, 208, 186)
    actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
    end
    box rgb(252, 179, 179) 
    actor Bund as Bund 
    end

Relevante Profile

Relevante Invarianten

Mögliche Notifications

SubscriptionTopic: X

Tabellarische Übersicht

Titel Beschreibung Trigger Ressource Interaktion Auslöser Empfänger Beschreibung zusätzlicher Bedingungen Relevantes Feld Bedingung

Anwendungsfall 32: VAE doch negativ (nach vorheriger positiver VAE)

In Arbeit :)

Betroffene Akteure

Akteur  
KH (Krankenhaus) ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) ✅
SV (Sozialversicherung) ✅
Bund ✅

Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart  
Ambulant ✅
Stationär ✅

Beschreibung

Beispiel

Technische Hinweise

Ablauf

    ---
    config:
      theme: 'base'
      themeVariables:
        primaryColor: '#dbdbdb'         
        actorBorder: '#666'
        noteBkgColor: '#f4f4f4'
        noteBorderColor: '#555'
    ---
    sequenceDiagram
    autonumber
    box rgb(245, 229, 153)
    actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
    end
    box rgb(197, 247, 186)
    participant MP as Moped
    end
    box rgb(186, 196, 247)
    actor SV as SV (ÖGK Wien)
    end
    box rgb(247, 208, 186)
    actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
    end
    box rgb(252, 179, 179) 
    actor Bund as Bund 
    end

Relevante Profile

Relevante Invarianten

Mögliche Notifications

SubscriptionTopic: X

Tabellarische Übersicht

Titel Beschreibung Trigger Ressource Interaktion Auslöser Empfänger Beschreibung zusätzlicher Bedingungen Relevantes Feld Bedingung