Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED)
0.1.0 - ci-build

Überblick & Sunshine Case

Anwendungsfälle

In diesem Abschnitt werden typische und exemplarische Abläufe im Rahmen des MOPED-Prozesses beschrieben. Die Anwendungsszenarien dienen der Veranschaulichung konkreter Anwendungsfälle auf Basis der in diesem Leitfaden definierten Rollen, Profile und Operationen. Die Szenarien zeigen sowohl durchgängige End-to-End-Prozesse als auch fokussierte Teilprozesse. Jedes Beispiel illustriert, wie die in MOPED definierten Schnittstellen in realen Fällen eingesetzt werden können. Dabei wird besonderer Wert auf die fachliche Nachvollziehbarkeit sowie die technische Umsetzung (Ressourcen, Statusübergänge, Operations) gelegt.

Ziel dieser Szenarien ist es ein gemeinsames Verständnis über typische Abläufe und deren Abbildung im FHIR-Moped-Kontext zu vermitteln.

Liste der Anwendungsfälle

Die folgenden Anwendungsfälle werden beschrieben:

Anwendungsfall: Standardablauf im Sunshine Case

Betroffene Akteure

Akteur  
KH (Krankenhaus) ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) ✅
SV (Sozialversicherung) ✅
Bund ✅

Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart  
Ambulant ✅
Stationär ✅

Beschreibung: Susi Sonnenschein

Die Patientin Susi Sonnenschein wird stationär aufgenommen. Im Verlauf ihres Aufenthalts wird sie verlegt, der zuständige Versicherer wird festgelegt und angefragt und Diagnosen sowie Leistungen werden dokumentiert. Nach Entlassung erfolgt die Abrechnung und Freigabe der Fallakte zur Einsicht durch den Bund sowie die Meldung der Kosteninformation an die SV.

Beispiel

Technische Hinweise

Ablauf

    ---
    config:
      theme: 'base'
      themeVariables:
        primaryColor: '#dbdbdb'         
        actorBorder: '#666'
        noteBkgColor: '#f4f4f4'
        noteBorderColor: '#555'
    ---
    sequenceDiagram
    autonumber
    box rgb(245, 245, 188)
    actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
    end
    box rgb(197, 247, 186)
    participant MP as Moped
    end
    box rgb(186, 196, 247)
    actor SV as SV (ÖGK Wien)
    end
    box rgb(247, 208, 186)
    actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
    end
    box rgb(252, 179, 179) 
    actor Bund as Bund 
    end


    Note over KH: Susi Sonnenschein wird aufgenommen
    KH->> MP: $aufnehmen

    Note over KH: ÖGK Wien als zuständige Versicherung gesetzt
    KH->>MP: $update

    Note over KH: Anfrage auf Versicherungsanspruchserklärung 
    KH->>MP: $anfragen

    Note over SV: Fallübernahme bestätigt (Status 00) 
    SV->>MP: $antworten (Status 00)

    Note over KH: Verlegung auf Abteilung Innere Medizin 
    KH->>MP: $update

    Note over KH: Diagnose „Herzinsuffizienz“ und Leistung „EKG“ erfasst 
    KH->>MP: $update

    Note over KH: Susi Sonnenschein wird entlassen 
    KH->>MP: $entlassen

    loop $abrechnen / $entscheiden (vorläufig)
        Note over KH: Abrechnung aller Leistungen eingereicht
        KH->>MP:$abrechnen 

        Note over LGF: Alle Posten genehmigt (keine Änderungen)
        LGF-->>MP: $entscheiden 
    end

    %% Finale Abrechnung und Entscheidung
    Note over KH: Finale Abrechnung nach Entlassung
    KH->>MP: final $abrechnen 

    Note over LGF: Endgültige Entscheidung zur Abrechnung 
    LGF->>MP: final $entscheiden

    Note over Bund: Zugriff auf finale Composition 
    Bund->>MP: GET Composition?status=final

    Note over LGF:  Kosteninformation wird übermittelt 
    LGF->>MP: $melden

    Note over SV: Rückmeldung zur Kosteninformation
    SV->>MP: $antworten

    Note over MP: Fall für Moped abgeschlossen

Relevante Profile

Relevante Invarianten

Mögliche Notifications

SubscriptionTopic: neue VAE wurde angefragt

Die SV möchte benachrichtigt werden, wenn ein neuer VAERequest für sie bereitgestellt wurde. Das zugehörige SubscriptionTopic wurde in diesem Beispiel definiert.

SubscriptionTopic: VAE wurde abgelehnt

​Das KH möchte benachrichtigt werden, wenn ein VAERequest abgelehnt wurde. Das zugehörige SubscriptionTopic wurde in diesem Beispiel definiert.

Tabellarische Übersicht

Titel Beschreibung Trigger Ressource Interaktion Auslöser Empfänger Beschreibung zusätzlicher Bedingungen Relevantes Feld Bedingung
neue VAE wurde angefragt Die SV möchte benachrichtigt werden, wenn ein neuer VAERequest für sie bereitgestellt wurde. VAERequest create SV KH / / /
VAE wurde abgelehnt Das KH möchte benachrichtigt werden, wenn ein VAERequest abgelehnt wurde. VAEResponse create KH SV Negative VAE VAEResponse.decision != #00 AND != #19